martine_sjerp_

Praktijk Acupunctuur Leidschendam
Martine Sjerp
't Hert 12
2266NG Leidschendam
NVA registratienr: D 3487

Gegevens Cliënt 

Naam:
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum:


Behandelovereenkomst


Ondergetekende verklaart hierbij door de behandelaar te willen worden behandeld voor het verminderen van zijn/haar gezondheidsklachten.

De verwachte behandelduur/frequentie is (slechts een indicatie, hieraan kunnen geen rechten worden ontleend): (duur en frequentie)
Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde geschieden.

De behandelingsovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaatsvinden.

De cliënt

□  Heeft de privacyverklaring gelezen/kunnen lezen op mijn website        
www.acupunctuur-leidschendam.nl en/of heeft deze schriftelijk                ontvangen is zich ervan bewust dat persoons- en medische                gegevens op een veilige manier worden opgeslagen omdat dit            noodzakelijk is voor het uitvoeren van de overeenkomst.

□  Geeft toestemming aan de therapeut om overleg te hebben met          derden met betrekking tot de behandeling. Dit zal altijd                      anoniem gebeuren.

□   Is zich er van bewust dat de geboden behandeling aanvullend is 
     op de reguliere geneeskunde en zal indien zijn/haar                           gezondheidstoestand daar om vraagt de huisarts of behandelend 
     specialist raadplegen.

□   Is zich er van bewust  dat het vrijstaat de behandelovereenkomst
     te beëindigen.

□   Indien cliënt jonger is dan 16 jaar is er toestemming nodig van 
     beide ouders d.m.v een handtekening door beide ouders of voogd

 

Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing. Aldus naar waarheid ingevuld te

 

Leidschendam, d.d. ……………….

 

De therapeut,                                  De cliënt,


………………………                                   ……………………..                                   

M.I Sjerp
Registratienummer NVA: D3487


Behandelovereenkomst print versie

 
Acupunctuur Leidschendam   't Hert 12   2266NG   Leidschendam  tel: 0640028241




  Site Map